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Contrat Garantie Accident de la Vie : le refus de garantie des assureurs et la Cour de cassation…

Dans une nouvelle décision du 7 juillet 2022, n°21-14.288, la Cour de cassation réaffirme le principe fondamental d’interprétation stricte des clauses d’exclusion de garantie des contrats.


Les clauses d’exclusions sont souvent opposées à tort par les assureurs à leurs assurés pour leur refuser le bénéfice attendu d’un contrat pour lesquels ces derniers ont cotisé.

Ceci est particulièrement fréquent dans le cadre des garantie accidents de la vie.


Les contrats garantie accidents de la vie (GAV) sont des contrats qui protègent un assuré en cas d'accident de la vie courante. Ils interviennent quand l’accident ne peut donner lieu à l’engagement de la responsabilité d’un tiers (lorsque le responsable n’est pas identifié ou lorsqu’il n’y a pas de responsable autre que la victime par exemple).

Les risques couverts par la garantie varient d'un assureur à l'autre et sont définis par le contrat.


La décision de la Cour de cassation concernait un homme qui avait souscrit un contrat accident de la vie excluant : « la pratique régulière ou non régulière et non encadrée par une fédération ou un club sportif agréé des sports à risques suivants : (...) plongée avec équipement autonome ».


Le contractant est décédé au cours d’une plongée, organisée par une société affiliée à la FFESSM et déclarée auprès de la DDJS, et effectuée sous la surveillance d'un directeur de plongée, présent sur les lieux de la plongée mais sans guide de plongée présent en immersion avec les plongeurs.


L’assureur a soulevé l’exclusion de garantie au motif que la plongée s’était effectuée sans guide de palanquée et donc sans encadrement, le directeur de plongée n’ayant pas le rôle d’encadrant.


La Cour d’appel de Paris avait suivi le raisonnement de l’assureur estimant qu’en l’absence de guide de plongée, cette dernière n’était pas encadrée.


La Cour de cassation a cassé cet arrêt estimant pour sa part que la plongée ayant été encadrée par un club sportif agréé, il n’y avait pas lieu de faire application de la clause d’exclusion de garantie.


De fait, selon la Cour de cassation, l’assureur qui avait prévu une exclusion pour la pratique de la plongée avec équipement autonome « non encadrée par une fédération ou un club sportif agréé » ne peut exiger un encadrement par un guide de plongée.


Cet arrêt illustre parfaitement la position constante des juges très protectrice des assurés quant aux clauses d’exclusions de garantie.


Les clauses doivent être claires, précises et limitées et ne peuvent donner lieu à une interprétation large des termes utilisés par le contrat.


Généralement longs et complexes, les documents contractuels qui définissent le montant des indemnités accordées en cas de réalisation d’un risque couvert, les modalités de mise en œuvre de ses garanties ainsi que les risques exclus par le contrat sont souvent mal mis en œuvre par les assureurs.


C’est pourquoi il est très important de s’astreindre à la lecture de l’ensemble des clauses lorsque l’on souhaite souscrire un tel contrat.


Dans un autre arrêt en date du 31 août 2022, la Cour de cassation a ainsi été contrainte de rappeler que les tests génétiques effectués sur les assurés à des fins médicales ne pouvaient pas être utilisés par les assureurs pour refuser une garantie.


Cette interdiction est pourtant parfaitement énoncée à l’article L 1141-1 du code de la santé publique mais cela n’a pas empêché l’assureur de prendre prétexte des tests génétiques lors de la souscription du contrat, pour refuser le bénéfice d’un contrat souscrit et pour lequel la victime avait cotisé plusieurs années…


Il est donc conseillé en cas d’accident grave, de se tourner vers un avocat spécialiste du dommage corporel, tant pour s’assurer des conditions de prise en charge de l’accident par l’assureur, que des modalités d’établissement de l’indemnité allouée, définies elle-aussi par le contrat.


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